+7 925 505-33-99
+7 920 567-00-55
+7 925 505-28-55

©: Российская Диабетическая Газета и медцентр Российской Диабетической Ассоциации, 1990 - 2019.
Использование, перепечатка, цитирование, комментирование любых материалов, текстов
возможны ТОЛЬКО ПО ПИСЬМЕННОМУ РАЗРЕШЕНИЮ АДМИНИСТРАЦИИ

Место для рекламы
Горячие темы

Физические нагрузки и инсулин. Разница между профессиональным спортом, тренирующими аэробными нагрузками и лечебной физической культурой

Лозунг этой главы:

«Физическая нагрузка как лекарство».

- Зачем нужны физические нагрузки при проведении инсулинотерапии ?

- Физические нагрузки нужны ЛЮБОМУ человеку ВНЕ зависимости от того есть у него диабет или нет. От первых сосательных движений новорожденного младенца до последнего предсмертного вздоха человек совершает мышечные движения. Инсулинотерапия – жизнесберегающий основной элемент лечения многих форм диабета. Но правильное питание и физические нагрузки тоже необходимы. И мы будем говорить не только и не столько о безопасности движения на фоне введённого из вне инсулина, сколько о правильном индивидуальном подборе тренирующей лечебной физической нагрузки. Некоторые аспекты физической нагрузки в детском возрасте при сахарном диабете мы обсудили в книге издательства «Эксмо» о детском диабете, в том числе «тройку Джослина», известного диабетолога из Нью – Джерси, США, утверждавшего, что есть три «лошади», тянущих упряжку с диабетом: инсулин, физические нагрузки и питание. Мы будем говорить о физической нагрузке как о лекарстве. Лозунг этой главы: «Физическая нагрузка как лекарство».

- По каким основным параметрам назначается физическая нагрузка как лекарство человеку с диабетом, на фоне приёма инсулина?

- Давайте различать параметры самой нагрузки и параметры безопасности связанные с наличием диабета. О последних поговорим чуть позже. А о параметрах самой нагрузки, рекомендуемой мною, упомянем мнение большинства специалистов по лечебной физкультуре 

и по спортивной медицине,  считающих основными характеристиками лечебной физической нагрузки частоту, интенсивность, длительность, продолжительность серии нагрузок и  её тип.

- Какую частоту физической нагрузки Вы рекомендуете?

- Для получения отсроченного лечебного эффекта лечебная физическая нагрузка должна проводиться не менее 4 раз в неделю или через день. Три нагрузки в неделю имеют  поддерживающий эффект. Менее трёх нагрузок в неделю можно назвать эпизодическими и их полезность нельзя отрицать, но и нельзя прогнозировать желаемый лечебный эффект. Мы также не можем рекомендовать ежедневные нагрузки 5 – 7 раз в неделю, так как отсутствуют фазы восстановления.

- Что такое фаза восстановления? Зачем она нужна?

- Если мы производим лечебную нагрузку через день, то самые нужные изменения происходят в эти промежуточные дни «отдыха». При различных формах диабета мы чаще всего тренируем выносливость, о чём поговорим при обсуждении вопроса о типах нагрузок. После отдыха организм человека возвращается на уровень на волосок более высокий, чем был до этого. Каждую следующую нагрузку производит чуть более тренированный человек. День ото дня лёгкие увеличивают свою жизненную ёмкость, увеличивается проницаемость мембран альвеол лёгких для кислорода, растет количество красного белка гемоглобина в крови, связывающего кислород для транспорта в органы и ткани. Увеличивается постепенно и объем циркулирующей в кровотоке крови, новые самые мелкие сосуды - капилляры прорастают в ткани, открываются ранее закрытые капилляры. Растёт работоспособность сердца, при каждом ударе оно становится способным выбросить больший объем крови. Происходят системные изменения в самих клетках органов и тканей, участвующих в обеспечении физического движения. Внутри клеток появляется больше энергетических мини станций – митохондрий, способных при улучшенном потреблении кислорода сжигать жир, как топливо. Как говорят биохимики «жиры сгорают в пламени углеводов». Не должно быть двухдневных перерывов между нагрузками, чтобы организм не успевал вернуться на прежний низкий уровень энергетического функционирования. Вот зачем нужна фаза восстановления через день.

- А какая нам разница, что горит, углеводы или жиры?

- При сгорании 1 грамма жира образуется 9 ккал энергии, а при сгорании 1 грамма углеводов чуть больше 4 ккал. Жиры горят только в присутствии достаточного количества кислорода, доставленного в клетку. Углеводы могут гореть без кислорода в живом организме. Чтобы отложит в запас углеводы в форме гликогена (животного крахмала)  в печень и в другие органы, требуется большое количество инсулина. Энергетическую зависимость человека от углеводов, а значит и инсулина мы пытаемся снижать всячески.

- Почему человек с диабетом столь зависим от сахара (глюкозы) как субстрата приносящего энергию?

- Мы уже разобрали эту ситуацию  ранее, а сейчас лишь подчеркнём, что в случае с диабетом авральное вовлечение глюкозы в энергетический обмен в начале заболевания становится «нормальным» для заболевшего человека позднее. Динамическое равновесие энергообеспечения закрепляется на новом уровне на постоянной основе. При неумелых терапевтических попытках «отменить инсулин» организм возвращает ситуацию к ставшему обычным уровню энергообеспечения «через» глюкозу со срывом работы В-клеточного аппарата. Подробно данная зависимость и способы её преодоления описываются в разделах посвященных синдрому «смещения триггерных точек», синдрому недостатка окислительного фосфорилирования и синдрому напряжённости углеводно-энергетического обмена, а также при описании механизмов энергообеспечения физических нагрузок.

- Можно ли снизить энергетическую зависимость человека с диабетом от глюкозы?

- Да, можно. Мы наблюдали несколько пациентов с сахарным диабетом 1 типа, начинавших заниматься лечебными аэробными физическими нагрузками в начале заболевания и находившихся годами при норгмогликемии с периодическими отменами дозировок экзогенного инсулина, со снижением антител GAD-65 до нормы.

Пример. Константин К., 19 лет из Красноярска довёл уровень свое аэробной работоспособности до ежедневной побежки 30-35 км при весе 68-69 кг и потреблении 37-38 ХЕ в сутки и дозе только короткого 0,05-0,06 ед./кг инсулина. Аэробные нагрузки, как известно из спортивной физиологии, убирают из крови любые патологические антитела, в том числе GAD-65.

- Когда и как мы сможем увидеть, что произошли желаемые изменения в организме человека с диабетом?

- Быстрые изменения станут заметны после первых же тренировок. Человек становится более спокойным, уравновешенным. Снижается аппетит. Нормализуются и стабилизируются сахара в крови. Очень резко падает потребность в коротком инсулине. Чуть позже требуются значимые снижения дозировок длинного инсулина. Улучшается цвет лица. Появляются более жизнерадостные установки. Уходит депрессия.

       Отсроченные эффекты проявляются по мере обновления тканей. На место умирающих клеток и тканей приходят их потомки улучшенного  качества. Через 3-6 месяцев явно проявляется увеличение выносливости: человек без одышки выполняет те длительные упражнения, такие как прогулки, пробежки, заплывы, поездки на велосипеде, какие раньше даже не были доступны. Урежается частота сердечных сокращений в покое. Рекомендуем в Дневнике самоконтроля отмечать не вставая с постели утреннюю частоту сердцебиения хотя бы ежемесячно. Стабилизируется артериальное давление, диастолическое (нижнее) давление начинает снижаться вплоть до нуля. Врачи называют этот эффект «бесконечным диастолическим тоном». Масса тела может оставаться неизменной. Но в структуре тела падает содержание жировой ткани, какое можно измерить прибором «жирометром» (биоимпендансометром), имеющимся в большинстве залов аэробики, в кабинетах эндокринологов.

- Каково нормальное содержание жира в организме?

- Проблемы снижения веса, что особенно актуально при диабете 2 типа, мы обсуждаем в другой книге. У мужчин жира меньше, чем  у женщин. С возрастом содержание жировой ткани возрастает. Обычно в норме содержится от 12 до 28% жира в зависимости от пола, возраста, уровня тренированности. Жировая ткань невосприимчива к инсулину. Чем меньше у человека жира, тем меньше инсулина ему потребуется. Профессиональным атлетам в предсоревновательный период удаётся снизить содержание жира до 4 - 6%.

- Как правильно определить безопасную, но полезную интенсивность лечебной физической нагрузки?

- Многие авторы, мои коллеги предлагают оценивать интенсивность нагрузки по индивидуальному восприятию нагрузки (ИВН). Например, профессор Стивен Блэр из США использует десятибалльную или пятнадцатибалльную шкалу ИВН от очень-очень лёгкой до очень-очень тяжёлой или переутомления. Такая оценка нам представляется слишком субъективной. В своей практике мы пользуемся простым и доступным тестом – «тестом пения».

- В чём заключается смысл теста пения?

Этот тест позволяет достаточно объективно индивидуально и безопасно подбирать интенсивность нагрузки. Любая лечебная тренировочная физическая нагрузка должна проводиться с максимальной интенсивностью для данного человека в данный момент времени, но БЕЗ ОДЫШКИ. В любой момент выполнения нагрузки человек может запеть или вступить в разговор. Поэтому мы и называем этот тест – «тестом пения». Отсутствие одышки показывает, что при выполнении этой нагрузки человеком его органы и ткани получают достаточное количество кислорода. При отсутствии одышки энергообеспечение движения идёт преимущественно за счёт жира при малом вовлечении углеводов. Другими словами для нас важнее ИНДИВИДУАЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ на нагрузку, а НЕ ВЕЛИЧИНА НАГРУЗКИ как таковой. В этом заключаются принципы подбора нагрузки по интенсивности.

- Какова оптимальная длительность лечебной физической нагрузки?

- Чуть дальше мы приводим графики энергообеспечения физической нагрузки в разные временные промежутки её выполнения. НЕ РЕКОМЕНДУЕМ рассматривать их тем, кто не дружил с биологией и химией в школе. Для простоты поясним так: Первые секунды и минуты нагрузки обеспечиваются за счёт внутримышечного гликогена (крахмала), расщепляющегося до глюкозы и сгорающего до воды и углекислого газа с образованием энергии почти при полном отсутствии кислорода. Потом организм начинает вовлекать в сгорание гликоген печени, почек, которых хватает на 30 - 40 минут. После этих 40 минут наступает смысловой ключевой момент в энергообеспечении нагрузки. Углеводы (гликоген) к этому времени успевают закончиться, дальше в качестве источника энергии могут начать более интенсивно использоваться жиры или белки, распадающиеся до аминокислот (мельчайшие кирпичики белка), превращающихся в глюкозу. «Белковая» глюкоза может гореть без кислорода, для полноценного сгорания жира кислород необходим. Поэтому столь важно, чтобы через 30 – 40 минут нагрузки не было одышки, и человек мог запеть при её выполнении. При таком условии организм выберет ПРАВИЛЬНУЮ тактику тренирующего энергоснабжения за счёт жиров. Тогда в фазах восстановления между нагрузками будут активироваться и дополнительно синтезироваться те активные белки – ферменты, которые отвечают за «жировое» энергообеспечение физической нагрузки. Это снижает зависимость от углеводов. Тогда снижается зависимость организма и от инсулина. Предпочтительны тренировки без одышки длительностью от 50 до 120 минут. Двенадцать десятиминутных тренировок не заменят одной стадвадцатиминутной. Это будут двенадцать «углеводных» тренировок, вместо одной «жировой».

    Да простят меня мои коллеги биохимики и патофизиологи за столь грубые упрощения процессов и терминологии текста. Прошу их учесть, что эти строки пишутся для домашней практики подбора нагрузки больными людьми, не слышавшими в своей жизни терминов типа «патобиохимия» или «патофизиология энергетического обмена». Обойдёмся без латыни.

- Чем отличаются друг от друга типы физической активности? Какие нагрузки лучше предпочесть, а каких избежать?

- В других изданиях Вы, дрогой «чайник», можете встретить ряд терминов, знать которые не обязательно, но понимать общий смысл которых желательно. По типу энергоснабжения нагрузки различаются на обеспечиваемые достаточным количеством кислорода или «аэробные», а также на протекающие без достаточного снабжения кислородом или «анаэробные» - безкислородные. Тренировать можно одно из желаемых качеств или группу качеств, таких как выносливость, быстроту, ловкость, силу и другие. Невозможно тренировать все качества одновременно. Можно быть или очень сильным, или очень быстрым. Для выработки тех или иных качеств различают  типы тренировок: идеомотроную - мысленную, изотоническую – с равномерным напряжением, изокинетическую – с равномерным движением и другие. Для наших целей предпочтительны лечебные АЭРОБНЫЕ ИЗОКИНЕТИЧЕСКИЕ тренировки, направленные на выработку ВЫНОСЛИВОСТИ. Необходимо избегать анаэробных нагрузок с перенапряженем, одышкой, направленных на наращивание мышечной массы, силы.

- Какие конкретно виды спорта Вы рекомендуете, а какие нет?

- Мы говорим не о спорте, стремящемся к рекордам и достижениям, что часто инвалидизирует спортсмена в конечном итоге. Мы говорим о тренирующих лечебных нагрузках, преследующих целью укрепление здоровья, продление жизни и улучшение её качества. Мы ещё вернемся к этому вопросу. Сейчас коротко отметим, что можно рекомендовать лыжи, плавание, спортивную и скандинавскую ходьбу, аэробные танцы (аэробику), велосипед, греблю, эллипсоидный тренажёр, беговую дорожку и иные аэробные нагрузки. Последовательность перечисления рекомендаций не случайна. Чем больше групп мышц вовлечены в нагрузку, тем выше и быстрее лечебный эффект. Не рекомендуем штангу, гири, тяжёлоатлетические виды спорта, разные виды борьбы, шахматы, шашки, автогонки и мотогонки.

- А конный спорт?

- Большую нагрузку получает Ваша лошадь. Многие авторы утверждают, что наездник тоже тратит много калорий во время тренировки. К сожалению, у меня не было личной возможности измерить у группы пациентов с диабетом их энерготраты во время занятий конным спортом. С удовольствием сделаю это, если возможность представится. Конный спорт сложно отнести к массовым. Думаю, что лучше поработать «лошадью» самому пациенту. Спускаетесь с горы на санках со своим ребёнком, а назад поднимаете ребенка на санках в гору лёгкой трусцой.

smiley

- Можно ли численно измерить уровень физической работоспособности, выносливости конкретного человека?

- Да. Такой показатель называется «максимальное потребление кислорода» или МПК. Человек становится на бегущую дорожку, на него одеваются электроды и снимается электрокардиограмма (ЭКГ) для того чтобы нагрузка была безопасной. Одновременно пациенту одевается маска на нос и рот, через которую он дышит. Измеряют количество поданного через маску кислорода и количество выдохнутого углекислого газа при возможной максимальной нагрузке для этого человека. Процедура достаточно дорогостоящая. Поэтому на практике легче воспользоваться таблицей Аэробных Единиц.

- Что такое Аэробные Единицы (АЕ)?

- Ответ на этот вопрос можно не читать в смысловом варианте, а всего лишь воспользоваться таблицей Аэробных Единиц (АЕ). Как углеводную ценность приёма пищи, завтрака, обеда или ужина мы можем измерять в Хлебных Единицах, так и лечебную ценность физической нагрузки мы можем измерять в АЕ. Чем большее количество кислорода сжигает человек при выполнении нагрузки, тем большее количество АЕ он набирает. В АЕ физическую нагрузку можно измерять численно. Тогда результаты можно записывать в дневнике самоконтроля. Можно численно планировать нагрузку, можно оценивать изменения аэробной работоспособности пациента с течением времени.

- Всё  таки хочу понять, что такое АЕ? Как рассчитать Кае - коэффициент на АЕ?

- АЕ - это количество О2 (кислорода) используемое при кислородном (аэробном) сгорании единицы углеводов (глюкозы, 1 ХЕ) или свободной жирной кислоты (СЖК).

         Например, для сжигания одной молекулы глюкозы  потребуется шесть молекул кислорода   и получится шесть молекул углекислого газа  и шесть молекул воды  с образованием  ста семнадцати энергетических молекул аденозинтрифосфата, известного посетителям аптек как «АТФ». Для «сжигания» соответственно 10 грамма =1 ХЕ  глюкозы требуется 10,6666 граммов кислорода. Если при стандартных условиях 1 моль кислорода занимает 22,4 литра, значит для сжигания 1 хлебной единицы (ХЕ) в аэробных условиях без участия инсулина потребуется 7,467 литров чистого кислорода. Так как стандартный воздух содержит в себе кислорода всего 20,95% по объему, то воздуха на 1 ХЕ потребовалось бы 35,63 литра. Но из нормальной физиологии человека известно, что человек забирает из воздуха далеко не весь кислород. В выдыхаемом воздухе содержится 16,3% кислорода. Несложный расчет показывает, что для «сжигания» 1 ХЕ в аэробных условиях легкие человека должны прогнать через себя 160,57 литра воздуха.  Этот показатель мы назвали «аэробной единицей», равной стандартному количеству глюкозы, отнесённому к количеству кислорода или воздуха при стандартных условиях.

  1 Аэробная Единица = 160,57 литров воздуха/ 10 граммов усваиваемых углеводов

1 Аэробная Единица = 7,467 литров кислорода/ 10 граммов усваиваемых углеводов

- То есть человек для сжигания определённого веса сахара всегда использует строго предопределённое количество кислорода или воздуха?

- Нет. Это не так. Не хочу погружать Вас в подробности. При необходимости возьмите учебник биохимии или прочитайте соответствующую главу книги для врачей «Виртуозная инсулинотерапия». Чем больше кислорода организм человека может использовать для сжигания единицы веса углеводов или жиров, тем он выносливее, тем больше у него резервов здоровья. Иначе говоря коэффициент полезного действия физической нагрузки (КПД) тем выше, чем больше кислорода используется для сжигания углевода или жира. В одном случае при сухой погоде и ветре дрова сгорают полностью до пепла разносимого ветром. В другом случае, при сырых дровах и дожде остаются головешки крупный уголь. В первом случае КПД горения был высоким, было выработано больше тепла, чем во втором случае с сырыми дровами.

- То, о чём Вы говорите, имеет какое-то научное подтверждение?

Да имена учёных, занимавшихся вопросами «горения» в живых организмах достаточно известны. Многих из них МОО «Российская Диабетическая Ассоциация» номинировала посмертно в почётные члены.

Эмбден и Меергоф изучили безкислородное окисление глюкозы в цитоплазме клетки до «головешек» в форме молочной т пировиноградной кислоты.  Особую роль в организме имеет биохимический цикл (трикарбоновых кислот)  сэра Ганса Кребса в1937 году описавшего аэробное (кислородное) окисление (сгорание) глюкозы во внутриклеточных энергетических станциях мышц – митохондриях до углекислого газа и воды.  Отто Варбург открыл так называемый «пентозный цикл», протекающий в красных кровяных тельцах (эритроцитах) и в жировой ткани, с прямым сгоранием глюкозы в цитоплазме клетки.  Наиболее энергетически выгодно «марафонское окисление» или кислородное (аэробное) сжигание свободных жирных кислот (С.Ж.К.), образующихся при использовании жира «как дров». Тренировка выносливости – это тренировка способности организма сжигать «жирные дрова». Надеюсь, вынужденное использование мною некоторых терминов пока не довело Вас «до кипения», дорогой мой «чайник». Постараюсь больше не злоупотреблять Вашим терпением и благорасположением.

     Проще говоря, чем больше кислорода мы использовали, тем меньше пепла и сырых головешек, ядовитого дыма образуется и остаётся.

- Хорошо. Туманно, но понятно. Как же начать сжигать жиры без дыма и головешек и делать при этом меньше инсулина?

 - Для того, чтобы нашему читателю было понятно,  от каких факторов зависят колебания сахара в крови при выполнении физической нагрузки, откуда организм человека с сахарным диабетом берёт энергию при выполнении физической работы в разных её фазах давайте посмотрим схему - график зависимости производства энергии энергетическими станциями - митохондриями клеток в зависимости от длительности выполнения работы, от поставок кислорода к тканям и от запасов сахарных дров (гликогена) в печени.

- Есть ли в организме запас энергии? Или при каждой нагрузке энергию нужно вырабатывать заново?

- Обычно в мышцах есть небольшой запас аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), универсального энергетического субстрата, образующегося в организме человека при «сгорании» углеводов или жиров (СЖК – свободных жирных кислот). Что бы мы ни съели, энергия пищи неминуемо различными путями преобразуется в энергию АТФ, какая уже может быть использована непосредственно организмом. Что бы мы ни делали: спали, сидели, говорили, жевали, плыли или бежали, дышали или моргали - всегда работают определённыё мышцы, использующие для своего сокращения АТФ.

- Откуда берётся эта АТФ? Сколько же её нужно? В аптеках продают ампулы по 1 мл с 1% АТФ. Может выпить ампулу и нет проблем? АТФ заменит тогда инсулин?

- Отдавая энергию АТФ «отдаёт» один фосфорный остаток и превращается в АДФ – аденозиндифосфорную кислоту. АДФ забирая энергию «сжигаемых» углеводов и жиров из пищи опять превращается в АТФ. АТФ постоянно обновляется. За сутки в покое в организме человека синтезируется и расходуется по весу столько же АТФ, сколько он весит сам. Поэтому ампула с 1 мл 1% АТФ – «мёртвому припарки». Потрудитесь сами вырабатывать АТФ. Единомоментный же запас АТФ в организме крайне небольшой, основные запасы энергии лежат в гликогене мышц, если масса мышц значительна, и в гликогене печени, если не было предшествующих гипогликемий, не было употребления алкоголя, нет заболеваний печени.

- Когда же для образования АТФ начинает использоваться жир?

- После расходования АТФ и «сахарных дров» (гликогена) в энергообеспечение может включаться жир из подкожной клетчатки, если в ткани поступает достаточное количество кислорода.

- А что будет, если я буду производить тренировку с одышкой?

- Если кислорода нет или мало, печень начинает превращать белок в аминокислоты, а последние в глюкозу, выбрасывая её в кровь. Мышцы используют тот субстрат, к которому они приспособлены. Если мышцы привыкли работать подолгу, более 40-60 минут в день непрерывно и интенсивно при отсутствии одышки, то они обычно используют для получения энергии и синтеза АТФ энергоёмкие жиры. Если человек аэробно нетренирован, то его мышцы преимущественно используют глюкозу из гликогена, а затем в отсутствие кислорода получают глюкозу из распадающегося белка. Глюкозный путь невыгоден, такой организм сильно зависим от инсулина.

- Ваша схема – график выглядит страшно. Поясните, пожалуйста.

- На графике по горизонтальной оси отложено время в минутах от времени старта физической нагрузки. По вертикальной оси отложено количество энергии в килокалориях (ккал), вырабатываемое для синтеза АТФ из различных энергонесущих субстратов – сахара или жира.

- Что показывает сплошная линия на графике?

- Сплошной линией, уходящей снизу вверх «горбом вверх», показана продукция глюкозы печенью из гликогена, а потом из белка, в случае выполнения нагрузки при одышке (нехватке кислорода) или после гипогликемии. Эта сплошная кривая уходит вниз, продукция глюкозы печенью прекращается, если в энергетическом обмене начинают активно участвовать жиры, полностью замещающие глюкозу в случае достаточной поставки кислорода к тканям.

- Что означает линия из прерывистых чёрточек?

-Аварийная и энергетически невыгодная продукция глюкозы из белка (глюконеогенез) начинается после окончания расходования печёночного гликогена, в случае нехватки кислорода и невозможности привлечения жиров в виде «топлива». Линией из прерывистых чёрточек показана возрастающая роль в энергопоставке жиров (свободных жирных кислот) по мере прироста времени выполнения физической работы в условиях достаточности поставок кислорода.

- Вырабатывает ли здоровый человек инсулин при выполнении физической нагрузки?

- Ответ на Ваш вопрос дан линией из точек. Линией состоящей из точек показано снижение продукции собственного инсулина человеком по мере выполнения нагрузки. Горизонтальная линия из длинных прерывистых чёрточек указывает на невысокую поддерживающую основную (базальную) концентрацию внешнего инсулина длинного действия.

- Когда же всё-таки и при каких условиях начинает гореть жир?

- Большой изогнутой буквой «Г» полой стрелкой показан ключевой момент тренировки. Когда заканчивается печёночный гликоген, крахмалоподобное вещество отложенное про запас, дальнейшая поставка энергии может продолжиться из глюкозы вырабатываемой печенью из белка в случае нехватки кислорода, тогда после нагрузки мы обнаружим резкий прирост сахара в крови, так как после прекращения движения мышцы перестают потреблять глюкозу. Печень же не прекращает превращать белок в глюкозу. Требуется дополнительная инъекция короткого инсулина, чтобы остановить печёнку. Такая тренировка нам не нужна.

- Что же произойдет на тридцатой – сороковой минуте правильной тренировки?

- В случае правильно подобранной нагрузки без одышки по окончании расходования печёночного гликогена человек не ощущает «кол в правом подреберье», а полностью переходит на топливо в виде свободных жирных кислот (СЖК), образовавшихся от распада жира. Возникает ощущение прироста работоспособности. Спортсмены говорят: «Открылось второе дыхание». Второе дыхание – это и есть переключение на другой энергосубстрат. Человеку кажется, что он может продолжать выполнение нагрузки бесконечно.

- Легко сказать «бесконечно». После работы прихожу, а дома не прибрано. Детей надо в школу собрать. Есть хочется, а ещё ничего не приготовлено. Что делать предложите?

- Даже если с солнечного ноябрьского неба идёт град величиной с куриное  яйцо вперемешку с холодной водой, сделайте усилие, оденьте спортивную форму и кроссовки, пробегите первую сотню шагов. Ваше настроение и взгляды на жизнь изменятся. Вы вернетесь домой жизнерадостным, без волчьего аппетита, успеете сделать в оставшееся время больше, чем рассчитывали. Блинчики с мясом оставьте на ужин тёще. Главное – двигайтесь без одышки!

- Где же на графике моё психологическое усилие?

 - На горизонтальном отрезке «А» графика в течение первых 20-30 секунд мышцы расходуют ранее накопленный АТФ. Этой энергии хватает разве чтобы встать с кресла и дойти до кроссовок. Отрезок «Б» показывает время расходования энергии вещества мышц называемого L-карнитином, близкого по функциям к витаминам. Это вещество было открыто   Владимиром  Сергеевичем Гулевичем(1867-1933), российским биохимиком, академиком Академии Наук СССР по Отделению физико-математических наук.

Посмертно за это открытие В.С. Гулевич был номинирован в Почётные члены МОО «Российская Диабетическая Ассоциация».

- Поможет ли мне L-карнитин для ускорения сжигания жира?

- Обычно своим пациентам рекомендую употребление всего  от 1,5 до 4,5 граммов L-карнитина до, во время и сразу после нагрузки. У человека карнитин синтезируется из аминокислоты лизин и служит для облегчения перехода свободных жирных кислот внутрь внутриклеточной «печки», вырабатывающей энергию и называемой митохондрией. Карнитин сильно помогает для повшения выносливости человека и для увеличения аэробности нагрузки. Некоторые производители выпускают специальные напитки, содержащие L-карнитин. Такие напитки вы легко можете опознать по наличию Эмблемы РДА на их этикетке. Также целесообразно использование препаратов янтарной кислоты или сукцината натрия и препаратов никотинамида. При использовании этих препаратов, не являющихся допингами нужна консультация специалиста.

- На что указывает отрезок «В» на графике?

 -Отрезок «В» соответствует расходованию мышцами гликогена, накопленного в состоянии покоя в присутствии в крови инсулина. Запас мышечного гликогена сильно колеблется в зависимости от массы мышц, времени прошедшего от времени последней нагрузки, от насыщенности диеты углеводами, от частоты инсулиновых гипогликемий, от времени суток. Например, у здорового человека с утра в мышцах больше гликогена, перекачанного туда из печени в результате биохимического цикла Кори. Кори – это фамилия учёного открывшего этот эффект. У человека с диабетом гликоген в мышцах с утра присутствует только при успешном преодолении пациентом «синдрома зари», описанного в соответствующей главе. Тоническая фаза каждой тренировки способствует увеличению мышечной массы и увеличению запаса мышечного гликогена в периоде восстановления. Обычно отрезок «В» длится 3-5 минут, к концу этого времени тренированный спортсмен может пробежать до 800 м.

- Какая фаза физической нагрузки является основной?

 - На 35-39 минутном отрезке «Г»  для синтеза АТФ используется энергия «сгорающего» гликогена печени. Начинать нагрузку при «пустой печени» не очень желательно, потому как биохимики говорят, что «жиры горят в пламени углеводов». Пока не сгорят «дрова» углеводов, не успевает воспламениться энергоёмкий и долгоиграющий «уголь» жиров в энергетической «печке» человека.

- Нужно ли принимать дополнительные углеводы (ХЕ) после тренировки, так как в крови присутствует длинный инсулин сделанный накануне вечером или сегодня утром?

- После тренировок нужен приём ХЕ в присутствии внешнего инсулина для восстановления гликогенового запаса печени. В процессе тренировок емкость печени для гликогена растёт, частота и тяжесть инсулиновых гипогликемий падает, отрезок «Г» нагрузки становиться всё длиннее по времени.

- Какой отрезок на графике указывает на сгорание жира?

 - В периоде «Д» энергоснабжение в норме осуществляется за счёт распада жиров в присутствии достаточного количества кислорода. Жиры сгорают до воды и углекислого газа. При нехватке кислорода в крови накапливаются продукты неполного сгорания в виде лактата (молочной кислоты) и пирувата (пировиноградной кислоты), что приводит к усталости и ломящим болям в мышцах. У людей с диабетом при ярком энергодефиците даже появляются кетоновые тела, определяемые в моче и в выдыхаемом воздухе. В случае же успешного «переключения на жиры» нагрузка может длиться очень долго.

- При каком виде спорта максимально используется жир для энергообеспечения?

- Марафонцы пробегают свою дистанцию более чем на 96% на жирах, кстати, бывшие марафонцы не заболевают диабетом. Сложно себе биохимически представить диабет у человека, какой может пробежать марафон. «На жирах» человек единоразово побегает дистанцию, превышающую 300 км, например, как гонцы часки в империи древних инков. Чемпион мира по суточному бегу преодолевает на тренировках дистанцию более 210 км.

- Ну Вы загнули, доктор! Тут бы до поликлиники доковылять, а Вы при марафон. Вы сами то таких пациентов видели?

- Могу рассказать об одном из ярких примеров моих пациентов. Нам более года методами телемедицины пришлось наблюдать молодого человека из российского Красноярска, у которого выявился диабет 1 типа. Но упорство и разум помогли ежедневно осуществлять лыжные или беговые тренировки на дистанциях 20-30 км/сутки с многократными эпизодами отмены экзогенного инсулина от одних до трёх суток. Мы наблюдали абсолютно нормальные физиологические значения сахара в крови в периоды тренировок и соревнований. Аэробная тренированность сохраняется у человека очень долго. Пациент К. стал мастером спорта международного класса, хотя в тринадцатилетнем возрасте до выявления диабета занимался борьбой.

- Требуется ли исполнение каких-то условий безопасности для начала лечебных тренировок для спортсменов с диабетом?

- Обязательными условиями начала выполнения физической нагрузки человеком с сахарным диабетом являются:

0.     Отсутствие в крови высоких концентраций экзогенного (внешнего) инсулина. В норме у здорового человека с 12-14 минуты от начала движения выработка в кровь собственного инсулина полностью прекращается, так как инсулин не нужен для возврата в печень выбрасываемой печёнкой глюкозы. Мышцы забирают в себя глюкозу и сжигают её БЕЗ УЧАСТИЯ ИНСУЛИНА В УСЛОВИЯХ НАГРУЗКИ. Поэтому от инъекции короткого инсулина до начала нагрузки должно проходить не менее двух часов, а лучше более. То есть тренировку лучше проводить ПЕРЕД приёмом ХЕ и инсулина, но НЕ ПОСЛЕ. Внешний инсулин насильственно переводит тренировку в анаэробный режим и заставляет мышечные клетки питаться глюкозой.

1.     Длинный инсулин недолжен быть передозирован. Базальные концентрации внешнего инсулина не должны значимо превышать физиологические. О способах преодоления данной ситуации читайте в разделе, посвящённом синдромампередозировок утреннего и вечернего инсулинов «длинного» действия, включая синдром Сомоджи

2.     Лечебную тренировку лучше проводить в то время суток, когда в крови находится минимальное количество контринсулярных гормонов, заставляющих печень выбрасывать глюкозу в кровь. В северном полушарии Земли это время с 16.00 до 20.00 солнечного астрономического измерения. Иначе говоря, длительную аэробную нагрузку лучше проводить перед ужином, а с утра делать только разминку, растяжку для предотвращения возможных травм при выполнении вечерней нагрузки.

3.     Начинатьнагрузку следует при сахаре в крови ниже 14 ммоль\л и выше 4 ммоль/л,  что будет свидетельствовать о том, что печень находится в состоянии «покоя» и не производит глюкозу в кровь из белка.

4.     Фазовость каждой тренировки заключается в разумном и последовательном сочетании разминки (5-15 минут), аэробной фазы (40-60 минут), тонических упражнений (5-10 минут) и заминки (3-7 минут).

5.     Интенсивностьтренировки должна обеспечивать максимально возможное и нарастающее от тренировки к тренировке потребление кислорода тканями. Выполнять нагрузку нужно максимально интенсивно ПРИ ОТСУТСТВИИ ОДЫШКИ. Занимающийся человек при выполнении нагрузки в любой момент должен смочь заговорить или запеть. Выносливость постепенно нарастает. Иногда в начале занятий одышка появляется уже при сжимании и разжимании кистей рук в кулак с десяток раз. С другой стороны мы знакомы с инсулинзависимыми олимпийскими чепионами. Группа португальских подростков с диабетом в сопровождении врача-инструктора совершила восхождение на гору Килиманджаро.

6.     Длительностькаждой тренировки должна составлять не менее 40-60 минут. За это время успевает закончиться печёночный гликоген. Далее клетки учатся использовать жир в качестве источника энергии в присутствии кислорода.

7.     Регулярность тренировок должна быть не менее чётырёх раз в неделю, но собязательными днями отдыха и восстановления. Нужно чтобы каждая следующая тренировка начиналась чуть с более высокого уровня, чем предшествующая. Организм не должен физиологически «забывать» предшествующую нагрузку и возвращаться к прежнему уровню энергетического функционирования за счёт глюкозы. Регулярность и педантичность обеспечивают постепенное изменение всей сердечно-сосудистой системы, увеличивая её способности к поставкам кислорода в ткани. Сами ткани, в особенности мышечная ткань, тоже меняются. Это видно под микроскопом. Это можно измерить биохимическими анализами определяя уровни лактата и пирувата до и после нагрузки. Интерпретация этих измерений подробно описана в другой главе этой книги, посвящённой полностью физическим нагрузкам.

8.     Комплайнс или психическая готовность и добровольность тренировок. Человек получит успех от тренировок в случае осознанного и радостного подхода к делу физической тренировки, как к основному делу. Если ребёнок говорит: «Из-за этого велотренажёра я не посмотрел мультфильмы» или, если взрослый полный мужчина стоя на бегущей дорожке думает: «Сейчас добегу ещё пять минут и пойду выпью пивка»,- то тренировки ни у одного, ни у другого результата не дадут. Нужно пройти психотерапевтический курс, возможен курс семейной психотерапии.

- Как посчитать сахароснижающий эффект физической нагрузки?

- Практический расчёт сахароснижающего действия аэробной физической нагрузки проводится с использованием понятия Коэффициент аэробной единицы (Кае). Если в своём дневнике самоконтроля Вы отмечаете количество выработанных за тренировку АЕ, если Вы проводите плановую тренировку без значимых концентраций внешнего инсулина в крови, то Вы по дневнику можете увидеть сколько АЕ требуется для снижения  изначально умеренно повышенного сахара. Коэффициент аэробной единицы (Кае) имеет размерность АЕ/ммоль/л.

- Поясните, пожалуйста, на примере. Как посчитать К ае?

- Например, утром Вы встали с сахаром 10,4 ммоль/л. Инсулин не делали. Совершили пробежку на 4,5 АЕ. После пробежки определили у себя сахар 6,1 ммоль/л. Тогда Ваш утренний Кае =  4,5 АЕ / (10,4 – 6,1) ммоль/л = 1,046 АЕ/ ммоль/л. В следующий раз послезавтра от этой нагрузки Вы тогда сможете посчитать, сколько АЕ Вам желательно выработать при сходных условиях с утра, чтобы привести сахар в крови к норме перед утренней инъекцией инсулина только на ХЕ. Разрешите не рисовать график для этого примера.

- Доктор, давайте подведём итоги. Неьзя ли всё тоже самое, но коротко?

- Можно:

Цели и задачи проведения лечебной физической тренировки:

1.  Стратегической целью проведения лечебных аэробных тренировок является перестройка мышечной и других тканей, особенно свойств их митохондрий, приобретающих способность использовать преимущественно энергию свободных жирных кислот, а не глюкозы. Изменение уровня энергообеспечения значимо снижает зависимость организма от инсулина. 

Объективизация статуса:газоанализ при дозированной физической нагрузке с ЭКГ, микроскопия митохондрий при биопсии мышечной ткани для профессиональных спортсменов с диабетом.

2.       Первоочередной задачей для достижения цели будет увеличение транспорта кислорода к энергопотребляющим тканям: увеличение жизненной ёмкости легких. Произойдёт наращивание амплитуды экскурсии диафрагмы и межрёберных мышц, улучшение проницаемости мембран альвеол лёгких и красных клеток крови -эритроцитов для кислорода. Идёт прирост массы красного пигмента гемоглобина, переносящего кислород, при снижении относительного количества нефункционального (гликированного) гемоглобина. Мы наблюдаем увеличение ударного объема сердца при снижении частоты пульса в покое, снижение диастолического кровяного давления вплоть до эффекта «бесконечного диастолического тона» для большего отдыха сердца в диастоле, увеличение мощности и количества производимой в «аэробном коридоре» работы при пульсе до 140 ударов в минуту. Происходит увеличение  ёмкости печени и мышц для гликогена, что приводит к снижению частоты гипогликемий. После гипогликемий у тренированного человека сахар не взлетает потом до ужасных значений, как у человека с диабетом нетренированного.

-   Могу ли я объективно, а не по ощущениям, убедится, что мне стало лучше после 4-6 месяцев тренировок?

- Объективизация статуса производится путём измерения жизненной ёмкости лёгких, дыхательного объёма вдоха, резервного объема выдоха, частоты дыхания в покое и при пульсе 140 ударов в минуту, лёгочной вентиляции в покое и при работе. Измеряется напряжение кислорода в артериальной и в венозной крови, коэффициент утилизации кислорода, абсолютное и относительное содержание гемоглобина и гликированного гемоглобина в крови, пульс в покое, артериальное давление в покое и при пульсе 140 ударов в минуту. Полезно фиксировать количество потребляемых углеводов по отношению к дозе короткого инсулина (среднесуточный коэффициент на хлебную единицу).

- Если у меня сильно повышен вес, могу ли я начать заниматься?

- Следующей задачей выступает снижение массы жировой ткани при возможном сохранении прежнего веса тела или при его снижении за счёт относительного увеличения массы мышц. Эта структурная перестройка тела сглаживает проявления синдрома Ривена: при снижении инсулинорезистентности (нечувствительности к инсулину жира) глюкоза откладывается в печени и в мышцах в виде гликогена,а не в жировой ткани. Полным людям для предотвращения травм суставов и позвоночника, возможных при беге, например, лучше начинать с плавания, горизонтального велосипедного тренажёра. Особое внимание уделите разминочному комплексу на все суставы до начала активной фазы нагрузки.

- Когда я бегу под рекомендованным Вами ноябрьским небом, на меня смотрят как на сумасшедшего. Что делать?

- Смотрите на НИХ, как на сумасшедших, не желающих продлить свою жизнь, улучшить её качество. Меняется окружение, друзья, поведенческие ориентировки человека, занимающегося оздоровительными физическими тренировками. Важно создать личную позитивную точку отсчёта в будущем, какую нужно постоянно отодвигать дальше и выше по мере приближения к ней, но не до уровня разочарования.  Образно говоря, если мы вешаем морковку на удочке перед осликом везущим тележку, то при усталости ослика надо отдать морковку, а уж затем повесить новую. Полезным может оказаться изучение «чайником» методик NLP(нейролингвистическое программирование), психологических самозащит, релаксации.

-Можно ли объективно подтвердить, что моё настроение и душевный статус вообще улучшились в процессе лечебных тренировок?

- Обратитесь, если нужно к клиническому психологу. Объективизация статуса целесообразна психологическим тестированием (MMPI, тест Лири, тест Люшера и другие). Значимым достижением можно считать изменеие взаимоотношений «врач-пациент» от схемы «родитель-ребёнок» к схеме «партнёр-партнёр» с переживанием всех драматических стадий этого перехода. Управление психоэмоциональными и психосоциального аспектов жизни с диабетом возможно при помощи методик описанных в другой моей брошюре «Философские проблемы социальной адаптации человека с сахарным диабетом».

- Скажите, а есть ли в мире известные спортсмены, не скрывающие наличие у них диабета?

- Можно привести в пример известного хоккеиста Бобби Кларка, Почётного члена РДА, который болен сахарным диабетом первого типа с детства. Во время активных тренировок суточная потребность в инсулине у него составляет 6 - 8 ЕД в сутки. Обычная дозировка 50- 60 ЕД в сутки. Адриан Марплз, чемпион мира по троеборью, тоже болен сахарным диабетом первого типа с 13-ти лет. Во время соревнований у него всегда с собой глюкоза на случай гипогликемии.

- Влияет ли физическая активность населения в целом на качество и на продолжительность жизни?

- Да статистические данные подтверждают это без сомнений. США - редкая в мире страна, где смогли добится снижения количества сердечно - сосудистых заболеваний. Это стало возможным, благо­даря массовому занятию спортом. Большую роль в этом играют различные общественные организации, например такая как «Физическая нагрузка – как лекарство». В России такие общественные движения только предстоит создать.

- О чём Вы ненаписали про физнагрузку у человека с диабетом?

- Нагрузки человеку с диабетом нужно подразделять на плановые, когда удалось адекватно нагрузке снизить дозы инсулинов короткого и длительного действия, и неплановые, когда приходится доедать углеводы (ХЕ) до, во время и после нагрузок. Неплановые нагрузки нежелательны. Они не носят лечебного характера. Чем длительнее по продолжительности плановая нагрузка, тем длительнее её сахароснижающее действие. Гипогликемии могут появляться даже на третий день после её проведения. Смелее снижайте дозы и длинного, и короткого инсулинов на 20 – 50 % и более. Через 4 – 6 месяцев лечебных тренировок от 70 -80 единиц в сутки инсулина может остаться всего 2 – 6 единиц!        

- Это всё?

- Да, ещё, не забудьте принять душ после тренировки. Жду Ваши вопросы. Приятных Вам занятий!

 

Комментарии   

 
0 #1 Владимир 06.01.2019 11:37
Подкожный жир во время тренировки не используется, а используется жир находящийся в мышцах в виде капелек.
Цитировать
 

Добавить комментарий

Спонсоры сайта
Законы&Здоровье
Календарь РДА
Платная консультация
Вы можете подписаться на наши еженедельные информационные рассылки