+7 925 505-33-99
+7 920 567-00-55
+7 925 505-28-55

©: Российская Диабетическая Газета и медцентр Российской Диабетической Ассоциации, 1990 - 2019.
Использование, перепечатка, цитирование, комментирование любых материалов, текстов
возможны ТОЛЬКО ПО ПИСЬМЕННОМУ РАЗРЕШЕНИЮ АДМИНИСТРАЦИИ

Место для рекламы
Горячие темы

Когда пить антигипертензивные таблетки при сахарном диабете? Следует ли снижать давление до нормы при диабете?

(Текст для врачей). Хронобиологические аспекты диабета и гипертензии изучены подробно. Общеизвестно, что «гипертоники» умирают на рассвете, когда наблюдается максимальное повышение артериального давления. Наиболее трудно нормализовать и утренние значения глюкозы в крови, в часы, когда в крови наблюдаются максимальные значения контринсулярных гормонов. В книге Хорхе Каналеса «Виртуозная инсулинотерапия» описаны семь различных ситуаций и причин повышения утреннего сахара в крови, способы борьбы с этими ситуациями. Через несколько лет наличия диабета при начале поражения почек начинает повышаться артериальное давление, требующее медикаментозного лечения.

 

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. КОГДА ПИТЬ ТАБЛЕТКИ. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ HARMONY


Прием антигипертензивных препаратов в вечерние или утренние часы не имеет никаких различий с точки зрения достигаемых уровней артериального давления (АД) по данным суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Такие выводы позволило сделать «Греко-английское исследование утреннего или вечернего приема антигипертензивных препаратов» (Hellenic-Anglo Research Into Morning or Night Antihypertensive Drug Delivery, HARMONY), которое было представлено на ежегодном конгрессе Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (ESH), который проходил 3-10 июня 2016г. в Париже (Франция).


Исследование HARMONY представляло собой рандомизированное исследование с перекрестным дизайном, в котором участвовали 95 пациентов с артериальной гипертензией из Великобритании и Греции. Оно продемонстрировало практически идентичные результаты с точки зрения первичной конечной точки (среднее значение систолического АД за 24 часа) при приеме препаратов утром между 6:00 и 11:00 или вечером между 6:00 и 11:00: при этих вариантах среднее систолическое АД за сутки составило 129,65 и 129,75 мм рт. ст., соответственно).

Также в зависимости от времени назначения препарата не наблюдалось никаких различий в отношении среднего диастолического АД за 24 часа, среднего систолического АД в дневные часы, среднего диастолического АД в дневные и ночные часы, а также средних значений клинического измерения систолического и диастолического АД. Аналогичным образом, одинаковыми были и показатели качества жизни.

Наиболее значимой разница между двумя вариантами назначения препаратов была в отношении систолического АД в ночные часы, которое составляло в среднем 122,76 мм рт. ст. при приеме таблеток утром и 121,08 мм рт. ст. при их назначении вечером. Разумеется, это различие в 1,68 мм рт. ст. даже близко не достигало статистической значимости и, хотя на популяционном уровне такая разница могла бы иметь значение с точки зрения риска сердечно-сосудистых событий, в контексте данного исследования никаких признаков предпочтительности утреннего или вечернего приема препаратов в отношении их антигипертензивной эффективности обнаружить не удалось.

Разумеется, это очень небольшая работа, которая не может быть основой для окончательных выводов, однако поставленный в ней вопрос важен с клинической точки зрения, и для ответа на него важно провести и другие исследования с разным временем приема лекарств.

В некоторых более ранних работах, особенно, испанских авторов, были получены некоторые основания предполагать, что присоединение вечернего приема для хотя бы части назначенных препаратов может обеспечивать более надежную защиту от основных кардиоваскулярных клинических событий, чем при назначении лекарств только утром. В настоящее время продолжается исследование TIME, которое, видимо, позволит сделать окончательные выводы о наличии каких-либо преимуществ у вечернего приема препаратов с точки зрения клинических конечных точек. Ожидается, что в этом исследовании будут рандомизированы более 10 000 участников, а период наблюдения будет продолжаться 4 года.

Как уже было сказано, дизайн исследования HARMONY, напротив, был направлен на оценку влияния времени приема на уровни АД при СМАД. В исследование включались пациенты в возрасте от 18 до 80 лет (средний возраст 62 года; 56% мужчин) из одного британского (в Лондоне) и одного греческого клинического центра (в Фессалониках). Включение продолжалось с июля 2013 по январь 2015г. Все участники получали, как минимум, один антигипертензивный препарат, и на его фоне их уровень АД мог считаться «стабильным и контролируемым» (<150/<90 мм рт. ст.) в течение не менее чем 3 месяцев перед включением. Среднее исходное значение индекса массы тела в общей группе исследования составило 29,1 кг/м2.

В общей сложности 51 участник был рандомизирован в группу, которой рекомендовали в течение 12 недель принимать обычный набор препаратов для снижения АД между 6 и 11 часами утра, а еще 52 пациента попали в группу, которой лекарства назначались в период с 6 до 11 часов вечера. Затем режимы приема препаратов в группах менялись на противоположные, и лечение продолжалось еще 12 недель. Отмывочного периода дизайн исследования не предусматривал.


Всем пациентам измеряли частоту сердечных сокращений, клинические значения АД с использованием стандартизированных методов, а также проводили СМАД на момент рандомизации, начале приема препаратов по альтернативной схеме и в конце обоих периодов лечения. Также во всех этих временных точках пациенты должны были заполнять стандартизированный опросник для оценки качества жизни.
По предварительным оценкам для обеспечения 80% статистической мощности исследования для детекции разницы между среднесуточными значениями систолического АД в 3 мм было необходимо включение 90 пациентов. После того, как несколько человек выбыли из исследования в анализе остались 95 человек, у которых были выполнены все три СМАД.

В конце исследования наблюдавшаяся разница между средними за сутки значениями систолического АД при приеме лекарств в утренние и вечерние часы составила 0,10 мм рт. ст. (корректированное различие 0,11; 95% доверительный интервал [ДИ] -3,20 – 3,42). Среднее диастолическое АД за 24 часа составило 77,24 и 77,99 мм рт. ст., соответсвенно (корректированное различие 0,77; 95% ДИ -1,38 - 2,91).

Прочие межгрупповые различия между двумя режимами приема составили:
• Для систолического АД в дневные часы: 132,24 и 132,77 мм рт. ст., соответственно.
• Для диастолического АД в дневные часы: 79,27 и 80,55 мм рт. ст.
• Для диастолического АД в ночные часы: 70,92 и 70,57 мм рт. ст.
• Для клинических измерений систолического АД: 129,37 и 129,81 мм рт. ст.
• Для клинических измерений диастолического АД: 77,26 и 77,41 мм рт. ст.
Показатели качества жизни составили при утреннем и вечернем приеме 84,14 и 84,04 баллов, соответственно.

Авторы исследования провели дополнительный анализ результатов в подгруппах, которые выделялись с учетом географии, возраста и пола, и все результаты оказались единообразными. Наиболее частыми классами антигипертензивных препаратов, которые назначались участникам данного исследования были те или иные блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (около 80% назначений), а на втором месте были антагонисты кальция. Среднее число назначаемых пациентам лекарств равнялось двум.

Что касается возможности экстраполировать полученные результаты на твердые конечные точки, авторы работы предлагают дождаться результатов упоминавшегося выше исследования TIME. Кроме того, они говорят, что в будущем будет интересно посмотреть, не различается ли эффективность в зависимости от времени приема у разных классов антигипертензивных препаратов, например, у антагонистов кальция и ингибиторов АПФ.


НОВЫЕ ДАННЫЕ ACCORD: АГРЕССИВНОЕ СНИЖЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ


На проходившей 7-11 ноября 2015г. в г.Орландо ежегодной научной сессии Американской кардиологической ассоциации (AHA) были представлены результаты долгосрочного наблюдения за участниками исследования ACCORD, которые свидетельствуют, что продемонстрированные в новом исследовании SPRINT преимущества интенсивного снижения систолического АД до целевого уровня <120 мм рт. ст. также распространяются на пациентов с сахарным диабетом.

Исследование SPRINT, представленное на той же научной сессии, продемонстрировало более низкую частоту сердечно-сосудистых событий и общей смертности у людей с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний при выборе целевого уровня систолического АД <120 мм рт. ст., а не традиционного <140 мм рт. ст. Исследование SPRINT не включало пациентов с сахарным диабетом, поскольку на этапе его планирования уже было начато исследование ACCORD, в котором изучался тот же самый вопрос применительно к больным с диабетом. Поскольку основное исследование ACCORD не продемонстрировало достоверных различий при интенсивном контроле АД, эта тактика не вошла в общепринятые рекомендации. Тем не менее, теперь, когда известны результаты SPRINT, составляющим клинические рекомендации экспертам придется решать, можно ли экстраполировать его результаты на популяцию пациентов с диабетом. В поисках ответа на этот вопрос внимание было вновь обращено на исследование ACCORD.


Основное исследование ACCORD охватывало 4,9 лет активного лечения, за которые на фоне более интенсивного лечения удалось добиться лишь недостоверного снижения первичной конечной точки (комбинация из сердечно-сосудистых событий) на 12%. В отношении инсультов преимущество более агрессивной тактики оказалось достоверным, однако это была лишь одна из восьми вторичных конечных точек, и, учитывая отрицательный результат в отношении первичной конечной точки, было решено, что этой информации недостаточно для обоснования целесообразности интенсивного лечения.

В то же время исследование ACCORD оказалось недостаточно мощным с точки зрения статистики, поскольку частота событий была существенно ниже, чем ожидалось, так что доверительный интервал для первичной конечной точки был широким и включал в себя возможность 27% снижения риска осложнений – подобное тому, которое было получено в исследовании SPRINT. Кроме того, имелись признаки взаимодействия с интенсивным контролем гликемии – исследование ACCORD имело 2х2 факториальный дизайн и также изучал интенсивный контроль гликемии, который оказался ассоциированным с более высокой частотой событий, что было подтверждено и рядом других крупных исследований. Теперь мы знаем, что интенсивный контроль гликемии не может быть рекомендованной тактикой, и при отдельном анализе пациентов из группы стандартного контроля гликемии уже были обнаружены признаки полезности более интенсивного снижения артериального давления. Тем не менее значение Р для взаимодействия в основном исследовании не достигло статистической достоверности (P=0,08).

Дополнительная информация: О целевом уровне артериального давления. Результаты исследования SPRINT

Долгосрочное продолжение исследования ACCORD, которое было представлено на сессии AHA, получило название ACCORDION. В рамках этого продолжения 3957 пациентов дополнительно наблюдались еще 54-60 месяцев. В течение этого времени те пациенты, которые в основном исследовании были в группе интенсивного снижения давления¸ больше не имели цели достижения более низких целевых уровней, так что различия между группами постепенно нивелировались: к концу основного исследования разница между двумя группами составляла 14,5 мм рт. ст., а в конце долгосрочного наблюдения – лишь 4,2 мм рт. ст.

Исследование ACCORDION продлило медиану периода наблюдения в рамках исследования до 8,8 лет от момента рандомизации. В течение этого срока на фоне интенсивного лечения снижение первичной конечной точки также было недостоверным и составило 9%. Тем не менее, при длительном наблюдении оказалось достоверным взаимодействие между вмешательствами в отношении артериального давления и гликемии (P для взаимодействия 0,037), и у пациентов из группы стандартной сахароснижающей терапии также были получены доказательства интенсивного контроля артериального давления (отношение рисков=0,79, 95% ДИ 0,65–0,96). Напротив, положительное влияние на риск инсульта, которое отмечалось во время активного вмешательства, не сохранилось после того, как между группами значительно сократились различия уровней давления. Этот факт служит дополнительным подтверждением того, что наблюдавшийся в основной части исследования эффект был реальным.

Конечно, это вторичный анализ, и, этой информации недостаточно для уровня доказательности А. Тем не менее, в ближайшее время, по-видимому, мало шансов на повторное проведение отдельного исследования у пациентов с диабетом. Так что, учитывая единообразие данных, полученных в отношении инсульта в основном исследовании ACCORD, данных долгосрочного наблюдения в группе стандартного контроля гликемии, и результатов исследования SPRINT, видимо, будет разумно включать в рекомендации по интенсивной антигипертензивной терапии и популяцию людей с сахарным диабетом. Этого мнения придерживались как авторы, так и комментаторы исследования.

Первоисточник: http://medspecial.ru/for_doctors/3/27065/

 

Добавить комментарий

Спонсоры сайта
Законы&Здоровье
Календарь РДА
Платная консультация
Вы можете подписаться на наши еженедельные информационные рассылки